Est-ce auprès d'une compagnie d'assurances ou auprès d'une mutuelle ? On vous aide à comprendre.
Même si le système de sécurité sociale belge est efficace, les paiements à charge du citoyen pour les soins de santé représentent une grande partie des dépenses de santé : en moyenne, un Belge paie environ un cinquième de tous les coûts relatifs à ses soins de santé. Pour rappel, le système de sécurité sociale ne couvre pas toujours la totalité des frais d'une personne. Les personnes qui souhaitent éviter les conséquences coûteuses d'une hospitalisation à la suite d'un accident ou d'une maladie doivent souscrire une assurance hospitalisation. Le plus tôt vous l'aurez, le mieux ce sera.
Est-ce qu'il s'agit d'un contrat personnel ou d'un contrat collectif de l'employeur?
L'assurance hospitalisation peut être obtenue de trois manières différentes. Elle peut être organisée et payée par l'employeur (il s'agira d'un avantage extralégal). Dans ce type de cas, il est question d'un contrat dit de groupe, et les assurés sont habituellement les employés qui n'ont pas besoin de passer un examen médical ni de remplir un questionnaire. Ainsi, il y a une prime forfaitaire qui est fixée sans différence selon l'âge ou encore votre état de santé des assurés. Certains employeurs étendent même la couverture aux enfants et conjoints du membre du personnel.
Les particuliers peuvent également opter pour un contrat proposé par une compagnie d'assurances privée ou par une mutuelle. Au contraire de l'assurance de groupe, l'assuré qui opte pour une couverture individuelle doit compléter un questionnaire médical, ainsi que les membres de sa famille qu'ils souhaitent rejoindre. C'est une différence fondamentale puisque vous avez alors dans ce cas de possibles exclusions ou surcoûts dans le contrat.
Si il ne vous est pas possible d'avoir accès à une assurance de groupe et que vous devez souscrire une assurance individuelle, il est important de comparer les nombreuses polices disponibles sur le marché belge afin de trouver celle qui peut vous convenir le mieux. Bien entendu, la liberté de choix du médecin qui vous prend en charge mais aussi de l'hôpital où l'on va se faire soigner a des répercussions sur le montant de la primer à payer. L'autre critère est également de pouvoir librement choisir le type de chambre. Une assurance qui couvre les frais liés à une chambre particulière sera plus onéreuse qu'une qui ne le permet pas.
En outre, une police A n'est évidemment pas la même qu'une autre police B ! Les exclusions et la couverture peuvent différer considérablement. Nous abordons ci-dessous ce qu'il est intéressant de savoir et ce qui est à vérifier dans les conditions générales et particulières pour prendre une décision éclairée (qu'il s'agisse d'une assurance ou d'un remboursement) sans vous ruiner.
Que vérifier au niveau des garanties ?
Le montant que vous recevrez après avoir été hospitalisé est déterminé par le contrat d'assurance. Les abonnés à la couverture étendue, par exemple, seront remboursés pour une chambre individuelle.
Le type de chambre
Les frais à charge du patient sont souvent multipliés par trois s'ils préfèrent opter pour une chambre particulière plutôt qu'une chambre commune. Malgré le fait que cela fasse une différence significative, environ un Belge sur deux choisirait de rester dans une chambre individuelle s'il est hospitalisé. Une chambre privée individuelle est souvent exigée pour les naissances ou en cas de maladie qui nécessite une longue hospitalisation chez les personnes âgées de 35 à 60 ans.
Ce n'est pas seulement la chambre qui devient plus chère (lorsque la personne choisit une chambre individuelle). D'autres coûts seront également plus élevés comme les suppléments demandés par les médecins pour leurs honoraires. En raison de ces facteurs, certains assureurs permettent aux assurés de demander une franchise plus élevée s'ils choisissent une chambre individuelle.
D'autres assureurs vont vous proposer une prime moins élevée si vous optez pour une chambre double plutôt qu'une chambre particulière. Cela doit donc faire l'objet d'une vérification attentive concernant les limites d'intervention de l'assureur pour les types de chambre proposés.
N'oubliez pas non plus que certaines compagnies d'assurances remboursent intégralement les frais de chambre individuelle, alors que d'autres en limitent le montant. Pour certaines compagnies, les frais d'une chambre à un lit sont remboursés jusqu'à trois fois la contribution de la mutuelle légale, tandis que les chambres à deux lits sont entièrement remboursées.
Les maladies graves
Les polices d'assurance hospitalisation les plus complètes couvrent également le traitement ambulatoire en présence d'une maladie grave. Cela veut dire que les frais médicaux sont payés pendant la maladie grave (par exemple la maladie de Crohn, le diabète, Alzheimer) même s'il n'y a pas d'hospitalisation liée à ces frais.
C'est évidemment dans les conditions des contrats des assureurs que ceux-ci décrivent ce qu'ils considèrent comme une maladie grave. Citons par exemple, toutes les dépenses médicales sont remboursées pour une trentaine de maladies graves chez la plupart des assureurs. Ce nombre peut néanmoins varier en fonction de la compagnie d'assurance ainsi que des mutuelles.
Les soins ambulatoires
À moins qu'une personne n'ait eu un accident, il y a souvent des dépenses liées à son entrée à l'hôpital avant celui-ci (directement liées à celui-ci). Elle aura presque certainement des dépenses après avoir quitté l'hôpital. C'est pourquoi les compagnies d'assurances offrent généralement une couverture ambulatoire avec une limite de temps avant et après l'hospitalisation. Il s'agit là d'un "avantage important, notamment parce que la majorité de la population n'a pas d'autre couverture de secours pour ce type de frais.
Quelles sont les exclusions ?
Même si vous avez souscrit une assurance hospitalisation complète, il arrive que quelque chose se passe mal et que votre police ne vous indemnise pas. Avant de signer un contrat, vérifiez donc la section "exclusions" pour voir ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas. Voici quelques-unes des exclusions ou restrictions les plus fréquentes :
- De nombreux assureurs en assurance hospitalisation n'indemnisent pas pour les affections ou symptômes préexistants, à l'exception de la poursuite individuelle d'une police de groupe (point évoqué précédemment).
- Certaines compagnies ne couvrent pas non plus les traitements de fertilité, la contraception ou les procédures de stérilisation.
- Si l'affection est due à une tentative de suicide, à l'abus de drogues, à la consommation anormale de médicaments, à un accident lié aux sports aériens ou encore à l'alcoolisme, la plupart des compagnies d'assurance ne couvriront pas les frais d'hospitalisation.
- Dans certains cas, les compagnies d'assurance ont la possibilité de limiter leur intervention dans les hôpitaux coûteux (dont la liste figure au niveau des conditions générales). Pour d'autres assureurs, la prime demandée est plus élevée dans certaines régions du pays (Bruxelles) car les hôpitaux y sont souvent plus coûteux.
- Concernant les maladies mentales, elles ne sont généralement pas exclues, mais elles sont souvent couvertes pour une durée limitée.
Les compagnies d'assurance privées et les organismes de mutuelle peuvent différer à divers égards. Par exemple, les mutuelles ne couvrent pas systématiquement les frais lié à la chambre individuelle ou d'autres dépenses. Les frais de médicaments, de thérapies ou de prothèses qui ne sont pas couverts par l'assurance maladie sont également concernés.
Quelle est la prime et les franchises ?
Concernant le prix de l'assurance hospitalisation, la plupart des compagnies d'assurances offrent une variété de forfaits, allant du plus simple au plus haut de gamme. Par conséquent, le coût de la prime sera proportionnel au nombre de protections dont vous avez besoin.
D'autres facteurs, comme le type de chambre couvert (soins hospitaliers, traitements ambulatoires, maladies graves), et votre lieu de résidence, peuvent influencer le coût de votre police. Par exemple, le prix des suppléments pour chambre individuelle peuvent varier en fonction de votre adresse de résidences en Belgique. Ils sont plus importants aussi à Bruxelles et en Wallonie qu’en Flandre selon les dernières observations.
La franchise appliquée à votre contrat et le plafond d'intervention peuvent également avoir un impact. La franchise est la partie des dépenses que l'assuré doit payer de sa poche. Le plafond de la franchise est fixé pour la totalité du contrat ou pour un certain type de dépenses, comme les honoraires (suppléments) du médecin, et il limite la part de la prime qui peut être dépensée. Certaines compagnies d'assurances vous donnent le choix. Vous pouvez bénéficier d'une réduction si vous choisissez une franchise plus élevée, et certains offrent même des réductions si vous fixez un plafond bas pour l'intervention de l'assureur. Vous pouvez ainsi moduler votre prime à votre guise.
Il existe de nombreuses différences ce que l'on appelle les "mutuelles" et les compagnies d'assurances privées. La prime d'une mutuelle sera moins élevée au début, mais elle augmentera avec chaque année de votre vieillissement. Un assureur, en revanche, fixe le taux sur base de votre âge et de votre état de santé et l'adapte par le biais de l'indexation légale.
